6月10日,民航局華東地區(qū)管理局日前發(fā)布“AS350 B-10KS號(hào)機(jī)航空物探掛碰高壓線墜機(jī)事件”調(diào)查報(bào)告。
 
       2019年10月21日,某通航公司AS350/B-70KS號(hào)直升機(jī)在浙江省金華山區(qū)執(zhí)行航空物探作業(yè),該機(jī)于13: 00起飛。14:02 直升機(jī)掛碰高壓線,墜毀于金華市婺城區(qū)安地鎮(zhèn)和村山區(qū),兩名飛行員死亡,直升機(jī)報(bào)廢。
       調(diào)查最終認(rèn)定,該事件最大可能是機(jī)組作風(fēng)不嚴(yán),安全意識(shí)不強(qiáng),在復(fù)雜場(chǎng)地運(yùn)行時(shí),飛行高度過低,速度較快,未能有效避讓障礙物,最終導(dǎo)致飛機(jī)刮碰高壓線墜毀。該事件構(gòu)成一起通用航空一般事故。
       B-70KS號(hào)機(jī)墜落于金華市婺城區(qū)安地鎮(zhèn)和村山林中,國(guó)網(wǎng)浙江省電力有限公司管理的58-59號(hào)高壓線基桿塔之間(見圖7),高壓線基桿塔全高30米,兩基桿塔相距1040米,高差172米,呈西南-東北走向。機(jī)體與主槳完全脫離(見圖1,圖6),分別墜落于相鄰山坡上、高壓線俯視投影兩側(cè),直線距離約100米(見圖5)。機(jī)體GPS位置: N28°55. 7465', E119° 39. 9489’, 直升機(jī)旋翼與主槳轂GPS位置: N28° 55. 7278',E119° 40. 0012'。
       直升機(jī)機(jī)體狀態(tài)為機(jī)頭朝下,機(jī)腹接地,機(jī)尾在上,滑落在半山坡上。主減速器四根主減支撐梁折斷,主減懸掛梁折斷。發(fā)動(dòng)機(jī)滑油箱受損變形,油箱X型框架斷裂。尾梁與機(jī)體連接處斷裂,起落架不可見。尾槳槳葉一根折斷,一根連接機(jī)體,左側(cè)水平安定面脫落,垂直安定面脫離機(jī)體。
       旋翼主槳轂部分彈簧減震器及三片槳葉均有電擊燒傷痕跡,星型件折斷,旋翼折斷。
 
 
       從墜機(jī)過程來看,當(dāng)日氣象條件較好,從視頻記錄來看,飛行過程未見異常,但飛行高度低于公司《運(yùn)行手冊(cè)》要求,視頻記錄最終記錄直升機(jī)高度73米,速度80節(jié)。根據(jù)直升機(jī)主槳槳葉電擊痕跡及高壓線受損情況分析,直升機(jī)撞擊高壓線,造成B相高壓線被拉斷,A相、C相高壓線受損,撞擊后直升機(jī)主槳和槳轂一體與機(jī)體分離墜落。高壓線路于當(dāng)日14: 02:29啟動(dòng)主保護(hù)動(dòng)作斷開供電。
       機(jī)組資質(zhì)經(jīng)歷情況方面,本次作業(yè)級(jí)別為A級(jí)外載荷作業(yè),機(jī)長(zhǎng)總飛行經(jīng)歷時(shí)間為714: 39,本機(jī)型時(shí)間為562: 59,不符合公司《外載荷飛行手冊(cè)》中“實(shí)施機(jī)外載荷飛行的機(jī)長(zhǎng),總飛行經(jīng)歷時(shí)間不得少于1000小時(shí),本機(jī)型直升機(jī)飛行經(jīng)歷時(shí)間不少于500小時(shí),其中機(jī)外載荷進(jìn)入B級(jí)的飛行時(shí)間不少于10小時(shí)”的規(guī)定。
       地形障礙物方面,事發(fā)地點(diǎn)處于山區(qū)丘陵地帶,周圍山巒起伏,地形較復(fù)雜。事發(fā)地附近分布有多組高壓線(見圖7),且高壓線相鄰基桿塔之間的距離非均勻分布,事發(fā)地兩側(cè)高壓線基桿塔距離較長(zhǎng),相距1040米,墜機(jī)地點(diǎn)約在兩基桿塔中點(diǎn)位置。兩側(cè)其余高壓線基桿塔間距在200米-500米之間不等。事發(fā)地兩側(cè)高壓線基桿塔距離明顯長(zhǎng)于其他基桿塔間距,且沿直升機(jī)前進(jìn)方向有山峰遮擋。高壓線為鋁制裸線,由于氧化呈黑灰色。高壓線、基桿塔均沒有安全警示標(biāo)識(shí)。
       組織管理方面,對(duì)比公司《運(yùn)行手冊(cè)》與物探測(cè)量合同書對(duì)于作業(yè)飛行高度的要求,可以發(fā)現(xiàn)物探測(cè)量合同書對(duì)于作業(yè)飛行的高度要求高于公司《運(yùn)行手冊(cè)》中航空探礦的飛行高度的要求,按公司經(jīng)批準(zhǔn)的《運(yùn)行手冊(cè)》的飛行高度要求限制難以完成此次物探任務(wù)?梢,公司沒能對(duì)低高度物探作業(yè)的合規(guī)性、安全性進(jìn)行有效的管理控制。
       因此,事件調(diào)查發(fā)現(xiàn),本次作業(yè)飛行高度違反公司《運(yùn)行手冊(cè)》中關(guān)于航空探礦作業(yè)高度要求;機(jī)長(zhǎng)總飛行經(jīng)歷時(shí)間不滿足公司《外載荷飛行手冊(cè)》中關(guān)于機(jī)長(zhǎng)飛行經(jīng)歷時(shí)間的要求;物探測(cè)量合同書對(duì)于作業(yè)飛行高度的要求高于公司《運(yùn)行手冊(cè)》要求;事發(fā)區(qū)域高壓線、塔沒有安全標(biāo)識(shí)。
       針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題,調(diào)查組對(duì)航空公司提出了3條安全建議。一是公司所有員工嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章和公司手冊(cè)要求,加強(qiáng)員工的規(guī)章和手冊(cè)意識(shí)。二是公司結(jié)合作業(yè)特點(diǎn),尤其是作業(yè)區(qū)域存在高壓線路的情況,制定針對(duì)性的預(yù)防措施,防止類似事件再次發(fā)生。三是公司簽訂合同前要對(duì)照本公司的相關(guān)手冊(cè)要求,充分評(píng)估作業(yè)合同的可實(shí)施性及實(shí)施難度。