2021年3月1日，江西省吉安縣發(fā)生一起通用航空事故，造成機(jī)上5名工作人員當(dāng)場(chǎng)死亡，1名村民輕傷。海報(bào)新聞?dòng)浾擢?dú)家獲悉的該事故調(diào)查報(bào)告顯示，調(diào)查組認(rèn)定，事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，最終墜地。該事故也被調(diào)查組認(rèn)定為一起機(jī)組原因引起的的通用航空較大事故。

       氣象作業(yè)飛機(jī)墜毀致5人死亡

       海報(bào)新聞此前報(bào)道顯示，2021年3月1日下午，江西省氣象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型號(hào)飛機(jī)，在江西吉安縣上空?qǐng)?zhí)行人工增雨任務(wù)時(shí)突然墜落。事故發(fā)生地吉安縣浬田鎮(zhèn)上湖村一名村民告訴海報(bào)新聞?dòng)浾�，飛機(jī)失事時(shí)在空中盤旋了幾下，隨后頭朝下，伴隨著不斷的響聲，墜入了三棟民房后發(fā)生爆炸。一村民因?yàn)楸�炸后引發(fā)的大火受傷，被送到醫(yī)院治療。

       事故發(fā)生后，民航華東地區(qū)管理局成立事故調(diào)查組調(diào)查。前述調(diào)查報(bào)告顯示，事故發(fā)生前兩分鐘，機(jī)長(zhǎng)判斷飛機(jī)速斷減小，結(jié)冰很嚴(yán)重。一分鐘后，飛機(jī)自動(dòng)駕駛儀突然斷開(kāi)，急劇左滾轉(zhuǎn)并俯沖，進(jìn)入螺旋狀態(tài)，機(jī)長(zhǎng)隨即要求申請(qǐng)降低高度，然而一分鐘后，飛機(jī)失速，隨即消失在雷達(dá)中。

       事故發(fā)生37分鐘后，南昌區(qū)調(diào)接井岡山機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)報(bào)告：井岡山市政府通報(bào)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)墜毀，墜毀地點(diǎn)吉安市吉安縣澧田鎮(zhèn)。飛機(jī)撞擊房屋后解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內(nèi)，事故造成機(jī)上5人死亡，其中2名為飛行機(jī)組，3名為氣象作業(yè)人員，另外造成1名當(dāng)?shù)鼐用耋w表10%以下燒傷，認(rèn)定為輕傷。

       機(jī)組未對(duì)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制

       根據(jù)江西氣象局提供的資料顯示，在飛行航線以及周邊170千米范圍內(nèi)的4至5千米高度上，存在積冰可能性大值區(qū)；垂直方向每300米約有2米/秒的風(fēng)切變也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生輕度顛簸。

       調(diào)查組對(duì)比事發(fā)飛機(jī)平飛階段功率與速度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，發(fā)動(dòng)機(jī)功率不斷增加，而空速卻在不斷減小，發(fā)動(dòng)機(jī)性能持續(xù)下降�？紤]機(jī)組開(kāi)啟發(fā)動(dòng)機(jī)防冰后對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對(duì)飛機(jī)空氣動(dòng)力和螺旋槳拉力的影響。

       調(diào)查組認(rèn)定，飛機(jī)在嚴(yán)重結(jié)冰條件下大功率爬升過(guò)程中，出現(xiàn)姿態(tài)增大、空速下降、橫側(cè)搖擺、高度損失等現(xiàn)象的時(shí)候，機(jī)長(zhǎng)未能意識(shí)到飛機(jī)處于臨界失速狀態(tài)，沒(méi)有第一時(shí)間選擇改變飛機(jī)姿態(tài)、下高度、增加功率等改變飛機(jī)性能的動(dòng)作，而是先讓副駕駛要航向，繼續(xù)作業(yè)。另外，機(jī)長(zhǎng)決定下高度時(shí)機(jī)偏晚，且指令不明確，在副駕駛向管制員申請(qǐng)下高度時(shí)飛機(jī)已經(jīng)失速。

       此外，調(diào)查組還認(rèn)為，緊急情況時(shí)，飛機(jī)的通話和操作可以由機(jī)長(zhǎng)一人完成，來(lái)保證通信效率。失速前，機(jī)長(zhǎng)仍然指揮副駕駛通信，且指令不明確，客觀上浪費(fèi)了處置的時(shí)間，說(shuō)明機(jī)長(zhǎng)在失速前，一直未意識(shí)到飛機(jī)當(dāng)時(shí)積冰的嚴(yán)重程度及可能帶來(lái)的危害。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示，飛機(jī)組在進(jìn)入失速及螺旋狀態(tài)后，未按照《飛機(jī)飛行手冊(cè)》推薦的螺旋改出操作動(dòng)作進(jìn)行改出。在機(jī)長(zhǎng)培訓(xùn)記錄中，也未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事機(jī)長(zhǎng)接受過(guò)螺旋的進(jìn)入與改出的訓(xùn)練記錄。

       調(diào)查組綜合了各類情況，認(rèn)定了事故原因：事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，進(jìn)而飛機(jī)失速并進(jìn)入螺旋，最終墜地起火。根據(jù)人員傷亡和飛機(jī)受損情況，該事件構(gòu)成一起機(jī)組原因的通用航空較大事故。

       涉事通航公司缺乏飛機(jī)相關(guān)必要文件

       墜毀飛機(jī)所屬公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成經(jīng)營(yíng)許可證換發(fā)。公司經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經(jīng)營(yíng)活動(dòng)為其他類中的人工影響天氣作業(yè)項(xiàng)目，符合資質(zhì)要求。

       但調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，北大荒通航自2018年接收飛機(jī)后至事發(fā)當(dāng)日，缺少事發(fā)航空器的基本空重和平衡表等必要數(shù)據(jù)，特別是缺少加裝設(shè)備后的飛機(jī)重量和重心等的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，飛行員依照非準(zhǔn)確數(shù)據(jù)進(jìn)行載重平衡及性能計(jì)算存在運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

       此外，調(diào)查組訪談中還了解到，公司接收航空器至事發(fā)當(dāng)日已超3年，《運(yùn)行規(guī)范》《飛行運(yùn)行手冊(cè)》和《KA350ER飛機(jī)飛行手冊(cè)》多處關(guān)鍵內(nèi)容長(zhǎng)期缺失，北大荒通航未對(duì)手冊(cè)進(jìn)行有效評(píng)審；涉事公司安全管理人員配備數(shù)量跟不上公司運(yùn)營(yíng)規(guī)模的發(fā)展，影響了公司對(duì)于一線運(yùn)行的安全風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的辨識(shí)和管控；未能針對(duì)事發(fā)機(jī)型人工增雨這一特定作業(yè)開(kāi)展有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，構(gòu)成此風(fēng)險(xiǎn)管控安全管理方面的安全隱患，也未能及時(shí)識(shí)別和消除該隱患。

       調(diào)查組綜上認(rèn)定北大荒同行公司安全管理存在系統(tǒng)性、規(guī)范性不足的問(wèn)題，與一線運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)管控有脫節(jié)現(xiàn)象，對(duì)此提出多點(diǎn)建議，一是進(jìn)一步開(kāi)展包括人工增雨作業(yè)在內(nèi)的特種作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)人工增雨作業(yè)的特點(diǎn)，制定有關(guān)人工增雨作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，及時(shí)和消除此作業(yè)相關(guān)的安全隱患；二要加強(qiáng)手冊(cè)管理的規(guī)范性，及時(shí)完善更新《運(yùn)行規(guī)范》《飛行運(yùn)行手冊(cè)》其他相關(guān)手冊(cè)；三是建議公司依據(jù)《航空器駕駛員訓(xùn)練指南-復(fù)雜狀態(tài)預(yù)防和改出訓(xùn)練（AC-91-30）文件》要求，加強(qiáng)復(fù)雜狀態(tài)預(yù)防及改出訓(xùn)練，尤其在避免深度失速和進(jìn)入螺旋方面，開(kāi)展相應(yīng)的特情訓(xùn)練。

       對(duì)于事發(fā)管制員未能識(shí)別出高度顯示“INV”和雷達(dá)標(biāo)牌消失，及在機(jī)組聲音變化和報(bào)告“處理一下特情”時(shí)，仍在持續(xù)詢問(wèn)機(jī)組下高度意圖的情況，調(diào)查組建議中國(guó)民用航空華東地區(qū)空中交通管理局江西分局對(duì)南昌區(qū)調(diào)管制員進(jìn)行空中航空器特情相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高管制員特情處置的管制服務(wù)水平。（來(lái)源：海報(bào)新聞）